Senin, 26 Maret 2012

MACAM-MACAM PENYULIT KALA II



1.1   Latar Belakang
Persalinan merupakan suatu proses alami yang akan berlangsung dengan sendirinya, tetapi persalinan pada manusia setiap saat terancam penyulit yang membahayakan ibu maupun janinnya sehingga memerlukan pengawasan, pertolongan dan pelayanan dengan fasilitas yang memadai. Persalinan pada manusia dibagi menjadi empat tahap penting dan kemungkinan penyulit dapat terjadi pada setiap tahap tersebut.
Penyebab utama kematian ibu di negara yang sedang berkembang sebagian besar adalah penyebab obstetri langsung yaitu; perdarahan post partum, eklamsia, sepsis dan komplikasi lainnya seperti panggul sempit, penyebab kematian ini sebagian besar dapat dicegah, karena di negara-negara dengan angka kematian ibu yang rendah penyebab kematian ini tidak didapatkan lagi. Hal ini dapat dilakukan dengan mendeteksi sedini mungkin resiko-resiko yang ada dan mempertimbangkan atau memperkirakan resikonya kemudian mengambil keputusan dengan resiko paling rendah.
1.2  Pengertian
Komplikasi persalinan adalah adanya penyulit yang timbul pada saat akan terjadi persalinan yang bisa membuat persalinan beresiko atau lahir tidak normal dengan menggunakan alat atau melalui operasi SC.
Penyulit pada kala II yang mungkin terjadi di antaranya adalah, kelainan panggul (panggul sempit), presentasi oksipito posterior (belakang kepala), letak lintang, letak sungsang, presentasi dahi, presentasi muka, presentasi oksipito posterior peristen, distosia.
Ada 2 definisi panggul sempit, yaitu secara anatomi dan secara obstetri. Secara anatomi berarti panggul yang satu atau lebih ukuran diameternya berada di bawah angka normal sebanyak 1 cm atau lebih. Pengertian secara obstetri adalah panggul yang satu atau lebih diameternya kurang sehingga mengganggu mekanisme persalinan normal.
Lebih jelasnya demikian Pengertian panggul sempit secara anatomi dan secara obstetri. Secara anatomi berarti panggul yang satu atau lebih ukuran diameternya berada di bawah angka normal sebanyak 1 cm atau lebih. Pengertian secara obstetri adalah panggul yang satu atau lebih diameternya kurang sehingga mengganggu mekanisme persalinan normal.
Dalam Obstetri yang terpenting bukan panggul sempit secara anatomis melainkan panggul sempit secara obstetri atau fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Contohnya panggul ukuran normal tetapi bayi ukurannya besar sehingga tidak seimbang antara ukuran bayi dengan jalan lahir. Panggul sempit tetap bayinya kecil/prematur maka masih bisa bayinya lahir secara normal.
1.3  Tujuan
a.      Tujuan Umum
Menjelaskan komplikasi persalinan kala II dengan panggul sempit.
b.      Tujuan Khusus
Untuk mengetahui cara mengatasi panggul sempit saat persalinan.


BAB II
PEMBAHASAN

2.1    Defenisi
Persalinan adalah proses fisiologik dimana uterus mengeluarkan atau berupaya mengeluarkan janin dan plasenta setelah masa kehamilan 20 minggu atau lebih dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan. Menurut cara persalinan dibagi menjadi :
1.   Persalinan biasa atau normal (eutosia) adalah proses kelahiran janin pada kehamilan cukup bulan (aterm, 37-42 minggu), pada janin letak memanjang, presentasi belakang kepala yang disusul dengan pengeluaran plasenta dan seluruh proses kelahiran itu berakhir dalam waktu kurang dari 24 jam tanpa tindakan/pertolongan buatan dan tanpa komplikasi.
2.   Persalinan abnormal adalah persalinan pervaginam dengan bantuan alat-alat maupun melalui dinding perut dengan operasi caesarea, karena adanya komplikasi atau penyulit-penyulit yang tidak memungkinkan untuk lahir normal.

Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan servik sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahimya bayi. Kala II dikenal juga dengan kala pengeluaran (APN, 2004).Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan serviks sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm. Hal ini sangat berhubungan dengan pemeriksaan jalan lahir terutama dukungan ukuran panggul
Komplikasi persalinan adalah adanya penyulit yang timbul pada saat akan terjadi persalinan yang bisa membuat persalinan beresiko atau lahir tidak normal dengan menggunakan alat atau melalui operasi SC.
Penyulit pada kala II yang mungkin terjadi di antaranya adalah, kelainan panggul (panggul sempit), presentasi oksipito posterior (belakang kepala), letak lintang, letak sungsang, presentasi dahi, presentasi muka, distosia.
         I.                        PANGGUL SEMPIT
Pembagian Panggul
Kesempitan panggul dibagi sebagai berikut :
1.      Kesempitan pintu atas panggul
Pintu atas panggul dianggap sempit kalau conjugata vera kurang dari 10 cm atau kalau diameter transversa kurang dari 12 cm. Conjugata vera dilalui oleh diameter biparietalis yang ± 9½ cm dan kadang-kadang mencapai 10 cm, maka sudah jelas bahwa conjugata vera yang kurang dari 10cm dapat menimbulkan kesulitan.
2.      Kesempitan bidang tengah panggul
Bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah symphysis dan spinae ossis ischii dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke 4 dan ke 5
3.      Kesempitan pintu bawah panggul
Pintu bawah panggul dikatakan sempit kalau jarak antara tubera ossis ischii 8 atau kurang kalau jarak ini berkurang dengan sendirinya arcus pubis meruncing maka besarnya arcus pubis dapat dipergunakan untuk menentukan kesempitan pintu bawah panggul.
Menilai Panggul Sempit Secara Klinis
Berikut ini adalah cara untuk menilai panggul sempit secara klinis (dengan pemeriksaan tanpa alat) :
Metode Pinard :
1.      Pasien mengosongkan kandung kemih dan rektum.
2.      Pasien dalam posisi semi duduk.
3.      Tangan kiri mendorong kepala bayi kearah bawah belakang panggul sementara jari tangan kanan di posisikan di tulang kemaluan (simfisis) untuk mendeteksi ketidak seimbangan kepala dengan jalan lahir (disproporsi).
Metode Muller – Kerr :
1.      Metode ini lebih akurat dalam mendeteksi disproporsi kepala dengan jalan lahir.
2.      Pasien mengosongkan kandung kemih dan rektum.
3.      Posisi berbaring telentang.
4.      Tangan kiri mendorong kepala ke dalam panggul dan jari tangan kanan dimasukkan ke dalam vagina (VT) dan jempol kanan diletakkan di tulang kemaluan.

Derajat panggul sempit ditentukan oleh ukuran/jarak antara bagian bawah tulang kemaluan (os pubis) dengan tonjolan tulang belakang (promontorium). Jarak ini dinamakan konjugata vera (garis merah pada gambar di bawah ini).
Dikatakan sempit Ringan: jika ukurannya 9-10 cm, Sempit sedang: 8-9 cm, sempit berat: 6-8 cm dan sangat sempit jika kurang dari 6 cm.
Gejala yang Muncul
Seorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit kalau :
1.      Aprimipara kepala anak belum turun setelah minggu ke 36
2.      Pada primipara ada perut menggantung
3.      Pada multipara persalinan yang dulu – dulu sulit
4.      Kelainan letak pada hamil tua
5.      Kelainan bentuk badan (Cebol, scoliose, pincang dan lain-lain)
6.      Osborn positip

Cara Mengatasi Panggul Sempit Pada Saat Persalinan
Untuk panggul sempit ringan masih bisa dilakukan persalinan percobaan sedangkan mulai sempit sedang dan seterusnya dilakukan persalinan dengan operasi cesar.
Yang disebut persalinan percobaan adalah untuk persalinan per vaginam pada wanita-wanita dengan panggul yang relatip sempit. Persalinan percobaan dilakukan hanya pada letak belakang kepala, jadi tidak dilakukan pada letak sungsang, letak dahi, letak muka atau kelainan letak lainnya.
Persalinan percobaan dikatakan berhasil kalau anak lahir pervaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forcepe atau vacum) dan anak serta ibu dalam keadaan baik. Kita menghentikan presalianan percobaan kalau:
1.      Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuaannya
2.      Keadaan ibu atau anak menjadi kurang baik
3.      Kalau ada lingkaran retraksi yang patologis
4.      Setelah pembukaan lengkap dan pecahnya ketuban, kepala dalam 2 jam tidak mau masuk ke dalam rongga panggul walaupun his cukup kuat.
5.      Forcepe gagal
Dalam keadaan-keadaan tersebut diatas dilakukan SC.

      II.                         LETAK SUNGSANG
Dikatakan letak sungsang jika janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.
Jenis Letak Sungsang
1.Presentasi bokong (bokong murni, bokong sempurna)
2.Presentasi bokong kaki sempurna
3.Presentasi bokong kaki tidak sempurna
4.Presentasi kaki

Mengenai Pengertian dari Persalinan Letak Sungsang
Persalinan sungsang adalah persalinan untuk melahirkan janin yang membujur dalam uterus dengan bokong atau kaki pada bagian bawah dimana bokong atau kaki akan dilahirkan terlebih dahulu daripada anggota badan lainnya.
Prevalensi
Letak sungsang terjadi dalam 3-4% dari persalinan yang ada. Terjadinya letak sungsang berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan yang terjadi pada minggu ke 32 dan terjadi pada 1-3% persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm.2,3 Sebagai contoh, 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 di Parkland Hospital merupakan letak sungsang.1
Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.6
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.6
Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.
Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:1,2,3,4,5,6
• Presentasi bokong (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.
• Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.
• Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling ) ( 10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.
   III.                        LETAK LINTANG
Letak lintang adalah letak janin dengan posisi sumbu panjang tubuh janin memotong atau tegak lurus dengan sumbu panjang Ibu. Pada letak oblik biasanya hanya bersifat sementara, sebab hal ini merupakan perpindahan letak janin menjadi letak lintang atau memanjang pada persalinan.
Pada letak lintang, bahu biasanya berada di atas pintu atas panggul sedangkan kepala terletak pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain kondisi seperti ini disebut sebagai presentasi bahu atau presentasi akromion. Posisi punggung dapat mengarah ke posterior, anterior, superior, atau inferior, sehingga letak ini dapat dibedakan menjadi letak lintang dorso anterior dan dorso posterior
ETIOLOGI
Penyebab letak lintang adalah :
1. Dinding abdomen teregang secara berlebihan disebabkan oleh kehamilan multivaritas pada ibu hamil dengan paritas 4 atau lebih terjadi insiden hampir sepuluh kali lipat dibanding ibu hamil nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut yang menggantung akibat multipara dapat menyebabkan uterus berali kedepan. Hal ini mengakibatkan defleksi
sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir, sehingga terjadi posisi
oblik atau melintang
2. Janin prematur, pada janin prematur letak janin belum menetap,
perputaran janin sehingga menyebabkan letak memanjang
3. Placenta previa atau tumor pada jalan lahir. Dengan adanya placenta atau
tumor dijalan lahir maka sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.
4. Abnormalitas uterus, bentuk dari uterus yang tidak normal menyebabkan janin tidak dapat engagement sehingga sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir
5. Panggul sempit, bentuk panggul yang sempit mengakibakan bagian presentasi tidak dapat masuk kedalam panggul (engagement) sehingga dapat mengakibatkan sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.
DIAGNOSIS
1. Mudah ditegakkan bahkan dengan pemeriksaan inspeksi saja. Abdomen biasanya melebar kearah samping dan pundus uteri melebar di atas umbilikus
2. Pemeriksaan abdomen dengan palpasi perasat leopold mendapatkan hasil :
a.Leopold 1 pundus uteri tidak ditemukan bagian janin
b.Leopold II teraba balotemen kepala pada salah satu fosa iliaka dan
bokongpada fosa iliaka yang lain
c.Leopold III dan IV tidak ditemukan bagian janin, kecuali pada saat
persalinan berlangsung dengan baik dapat teraba bahu didalam
rongga panggul. Bila pada bagian depan perut ibu teraba suatu dataran kerasyang melintang maka berarti punggung anterior. Bila pada bagian perut ibu teraba bagian – bagian yang tidak beraturan atau bagian kecil janin berarti punggung posterior
3. Pada pemeriksaan dalam teraba bagian yang bergerigi yaiti tulang rusuk pada dada janin diatas pintu atas panggul pada awal persalinan. Pada persalinan lebih lanjut teraba klavikula.posisi aksilla menunjukkan kemana arah bahu janin menghadap tubuh ibu. Bila persalinan terus berlanjut bahu janin akan masuk rongga panggul dan salah satu lengan sering menumbun (lahir terlebih dahulu) kedalam vagina dan vulva
PENATALAKSANAAN
a. Pada kehamilan
Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi lutut dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai persalinan.
Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut dada, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi lutut dada sampai persalinan.
   IV.                        PRESENTASI OKSIPITO POSTERIOR (PUNCAK KEPALA)
Biasa disebut presentasi sinsiput, terjadi jika derajat defleksi kepala janin ringan, sehingga ubun – ubun besar merupakan bagian terendah. Pemeriksaan abdomen : bagian bawah perut mendatar, ekstremitas janin teraba anterior dan DJJ terdengar di samping. Pemeriksaan vagina : ubun – ubun kecil dekat sakrum, ubun – ubun besar dengan mudah teraba jika kepala dalam keadaan defleksi.
IV. PRESENTASI DAHI
-terjadi karena ekstensi parsial kepala janin sehingga terletak lebih tinggi dari sinsiput.
- Kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal
- Pemeriksaan abdomen : kepala janin 3/5 di atas simfisis pubis, oksiput lebih tinggi dari sinsiput. DJJ lebih jelas terdengar di bagian dada yaitu di sebelah yang sama dengan bagian – bagian kecil janin.
- Pemeriksaan vagina : teraba ubun – ubun besar dan pada ujung lain teraba pangkal hidung dan lingkaran orbita. Mulut dan dagu tidak teraba. Biasanya kepala tidak turun dan persalinan macet.
V. PRESENTASI MUKA
- Disebabkan karena hiperekstensi kepala janin sehingga tidak teraba oksipun maupun sinsiput pada pemeriksaan vagina.
- Presentasi muka dikategorikan primer jika terjadi sejak kehamilan, sedang dikatakan sekunder jika terjadi saat persalinan.
- Pemeriksaan abdomen : teraba lekukan antara oksiput dan punggung janin (sudut Fabre). Dada akan teraba seperti punggung. Di bagian dada dapat pula teraba bagian – bagian kecil janin dan DJJ terdengar lebih jelas.
- Pemeriksaan vagina : teraba muka, mulut dan rahang, hidung dan pinggir orbita, jari tangan mudah dimasukkan ke mulut janin.
- Dagu dapat sebagai indikator posisi janin. Kita harus dapat membedakan dagu depan dan dagu belakang.
- Biasanya sering terjadi persalinan lama. Kepala bisa lahir spontan apabila presentasi dagu anterior dan fleksi. Presentasi dagu posterior kepala tidak akan turun dan persalinan menjadi macet.
     V.                DISTOSIA
Pasien resiko tinggi mengalami pemanjangan kala II seperti yang dibahas pada no 22.
APA GEJALA DAN TANDA TERJADINYA PERISTIWA DISTOSIA BAHU?
  1. Pada proses persalinan normal kepala lahir melalui gerakan ekstensi. Pada distosia bahu kepala akan tertarik kedalam dan tidak dapat mengalami putar paksi luar yang normal.
  2. Ukuran kepala dan bentuk pipi menunjukkan bahwa bayi gemuk dan besar. Begitu pula dengan postur tubuh parturien yang biasanya juga obese.
  3. Usaha untuk melakukan putar paksi luar, fleksi lateral dan traksi tidak berhasil melahirkan bahu.
BAGAIMANA PENATALAKSANAAN DISTOSIA BAHU?
Langkah-langkah berikut dilakukan secara bertahap :
  1. Beritahu parturien bahwa terjadi komplikasi yang gawat dan diperlukan kerja sama lebih lanjut.
  2. Geser posisi pasien sehingga bokong berada dipinggir tempat persalinan sedemikian sehingga memudahkan traksi curam bahwa kepala anak.
  3. Lakukan fleksi maksimal pada sendi paha dan sendi lutut kedua tungkai parturien sedemikian rupa sehingga lutut hampir menempel pada bahu. Penolong persalinan menahan kepala anak dan pada saat yang sama seorang asisten memberikan tekanan diatas simfisis.
  4. Tekanan suprapubik ini dimaksudkan untuk membebaskan bahu depan dari tepi bawah simfsis pubis. Parturien diminta untuk meneran sekuat tenaga saat penolong persalinan berusaha untuk melahirkan bahu.
Maneuver Mc Robert menyebabkan rongga panggul menjadi lebih luas
5. Bila prosedur diatas tidak membawa hasil maka LAHIRKAN BAHU BELAKANG:
  1. Masukkan telapak tangan kanan kejalan lahir diantara bahu belakang dan dinding belakang vagina. Ruangan sacrum cukup luas untuk meneuver ini
  2. Telusuri bahu sampai mencapai siku. Lakukan gerakan fleksi pada sendi siku dan lahirkan lengan belakang melalui bagian depan dada. Dengan lahirnya lengan belakang ini maka bahu belakang anak juga lahir.
  3. Bahu depan dilahirkan lebih lanjut dengan melakukan traksi curam bawah kepala (traksi ke posterior)
  4. Bila bahu depan masih belum dapat dilahirkan maka tubuh anak harus dirotasi 1800 .Saat melakukan gerakan rotasi tersebut, tubuh anak dicekap. Arah putaran sesuai dengan bahu yang sudah dilahirkan (putar tubuh anak mengikuti bagian bahu yang sudah dilahirkan). Bahu yang terperangkap dapat dibebaskan dengan memasukkan tangan ke bagian posterior seperti 3 hal yang sudah dijelaskan diatas
Usaha melahirkan bahu jangan dilakukan dengan kepanikan. Bila prosedur ini dapat diselesaikan dalam waktu kurang dari 5 menit maka diperkirakan tidak akan terjadi cedera pada otak anak. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah fraktura klavikula – fraktura humerus – Erb’s paralysa (paralisa pleksus brachialis. Jangan buang-buang waktu dengan melakukan menuver yang tidak efektif.

BAB III
PENUTUP

A.      Kesimpulan
Dalam Obstetri yang terpenting bukan panggul sempit secara anatomis melainkan panggul sempit secara obstetri atau fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Contohnya panggul ukuran normal tetapi bayi ukurannya besar sehingga tidak seimbang antara ukuran bayi dengan jalan lahir. Panggul sempit tetap bayinya kecil/prematur maka masih bisa bayinya lahir secara normal.
Derajat panggul sempit ditentukan oleh ukuran/jarak antara bagian bawah tulang kemaluan (os pubis) dengan tonjolan tulang belakang (promontorium). Jarak ini dinamakan konjugata vera (garis merah pada gambar di bawah ini).
Dikatakan sempit Ringan: jika ukurannya 9-10 cm, Sempit sedang: 8-9 cm, sempit berat: 6-8 cm dan sangat sempit jika kurang dari 6 cm.
Untuk panggul sempit ringan masih bisa dilakukan persalinan percobaan sedangkan mulai sempit sedang dan seterusnya dilakukan persalinan dengan operasi SC.

B.       Saran
Ibu untuk selalu memperhatikan kehamilannya dan selalu memeriksakan kehamilannya ke bidan agar komplikasi-komplikasi persalinan yang mungkin terjadi bisa diketahui sedini mungkin.
DAFTAR PUSTAKA
Helen varnay, dkk. (2004), Buku ajar asuhan kebidanan. Jakarta: EGC
bundalexa.wordpress.com/2009/04/20/penyulit-kala-i-dan-ii/
obfkumj.blogspot.com/2009/06/unit-4-persalinan-kala-ii.html
http://ariefarfi.blogspot.com/2011/05/persalinan-kala-ii.html

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar